大腸憩室とは
憩室とは、消化管壁の一部が外側に突出して、袋状の形になった構造物をいいます。憩室は食道、胃、十二指腸、小腸、大腸のいずれの消化管にもできますが、頻度や治療が必要となる病態は主に大腸憩室です。大腸憩室は、解剖学的に大腸の固有筋層を貫く直動脈に一致して形成されます。これは、内圧に対して弱くなっているためです。日本人は右側結腸憩室が多いとされていますが、年齢とともに増加して左側結腸憩室にも増えてくる傾向にあります。
大腸憩室の症状
ほとんどの場合無症状であるか、あっても軽度の排便異常くらいであるため、検査で偶然に発見されることが多くなっています。
問題となるのは、①憩室が炎症を起こしたとき（憩室炎）と、①憩室からの出血したとき（憩室出血）ですが、まれに、憩室関連腸炎とよばれる特殊な腸炎が発生します。
憩室炎
誘因なく生じる、下痢を伴わない腹痛が特徴的です。軽症の場合は発熱を伴いませんが、重症化すると発熱を伴います。憩室が多発し顕性・不顕性に炎症を繰り返すと、狭窄や癒着を生じることがあります。また、右側の憩室炎だと虫垂炎との鑑別が困難な場合があります。
検査ではCRPや白血球数の増加といった炎症反応が認められます。ＣＴ検査で憩室とその周囲の壁肥厚や周囲脂肪織の炎症をとらえることで診断が可能です。
急性期での大腸内視鏡検査（大腸カメラ）は穿孔を助長しかねないので禁忌ですが、治癒後には他の病変を否定するために内視鏡を一度は行うことが推奨されています
治療は、基本絶食として補液、抗菌薬投与を行います。膿瘍形成をきたした場合には、CTガイド下ドレナージや大腸切除術が必要になります。再発しやすく、1年で8％、5年で17％，10年で22％との報告があります。なお大腸憩室炎の頻度は、後述する大腸憩室出血の約3倍ともいわれています。
憩室出血
突然発症の、腹痛を伴わない急性の血便が特徴です。大腸憩室内の直動脈は変位して内腔からの刺激を受けやすくなっているため、破綻して出血をおこしやすくなっています。動脈性の出血であるため、出血そのもの、または関連した迷走神経反射が加わり、時に血圧低下によるショック状態に至ることがあります。出血直後は安静や補液による全身状態の安定化が最も大切になります。
統計的に通常40歳以上で、高齢者や男性に多くなっています。アスピリンなどの抗血栓薬、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の内服、高血圧、脂質異常症などが危険因子として報告されています。下部消化管出血のなかで最も多く、大腸憩室保有者の累積出血率は1年で0.2％、5年で2％、10年で10％とされています。憩室の存在部位や出血速度により、排出された血液の色が赤いままだったり（大量あるいは左側結腸の憩室）、やや黒くなったりします（右側結腸の憩室）。
活動性出血の場合、造影CTで腸管内への造影剤漏出をとらえられることがあります。血圧などの全身状態を安定させてから大腸内視鏡検査（大腸カメラ）を行いますが、内視鏡検査は、確定診断のみならず引き続く止血術施行にも有用となります。
最近出血した(＝出血源である)徴候をstigmata of recent hemorrhage(SRH)といい、1)活動性出血，2)非出血性露出血管，3)付着凝血塊〔除去すると1)または2)を示す場合〕を含み、SRHを伴う憩室には内視鏡的止血術が推奨されています。
治療困難な例においては、動脈塞栓術、緊急大腸切除術が考慮されます。憩室出血のうち、約80％はいったん自然止血するとされていますが、再出血率が高く、1年で約30％、2年で約40％ともいわれています。
当院の診療
当院では緊急度が高い場合、当日または翌診療日までに内視鏡検査（胃カメラ）、腹部CTを行い、大腸カメラについても極力柔軟に対応していますが、出血量が顕著な場合には、入院施設での治療をおすすめしています。
お困りの症状があれば、お気軽にご相談ください。
